全面认识国家智慧医保实验室，为什么它能助力医保事业实现“智”的飞跃？

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来源：中国医疗保险

作者：但彦铮 重庆市医疗保障局局长

党和国家高度重视大数据在民生领域的应用，医疗保障作为民生领域的重要组成部分，如何做好医保基金守护者，推动数字化转型升级，是时代赋予的使命和责任。信息化作为推动政府改革和管理创新的重要手段，智慧医保的建设是医疗保障制度改革落地的重要举措，通过新一代信息技术在医保领域应用的探索和创新，实现医保“决策数字化、管理精细化、服务智慧化”，引领技术和产业发展。国家智慧医保实验室（以下简称实验室）作为全国医保信息化的支撑单位，担负着行业领域的应用创新研究使命，“以一域服务全局”助推我国医疗保障事业实现“质”的保障、“智”的飞跃。

实验室是适应时代发展的必然产物

国家创新驱动战略

科技是国家强盛之基，创新是民族进步之魂。党中央、国务院在《国家创新驱动发展战略纲要》中提出了“2050年建成世界科技创新强国”的战略目标，围绕着战略目标提出了“推动产业技术体系创新，创造发展新优势”“壮大创新主体，引领创新发展”等战略任务。习近平总书记提出科技创新面向世界科技、面向经济主战场、面向国家重要需求、面向人民生命健康。并多次强调，要运用大数据促进保障和改善民生，让“百姓少跑腿、数据多跑路”，不断提升公共服务均等化、普惠化、便捷化水平。

新医保平台建设的需要

国家医保局成立伊始，为破解长期以来全国医保信息化“系统烟囱”“数据孤岛”“标准各异”困境，通过搭建纵向到底横向到边的“全国版”医保信息平台，来解决各地信息系统碎片化、业务功能差异大等问题，实现全国医保系统内的信息互联互通。全国医保信息化建设从顶层规划开始，就制定了统一的技术框架和标准规范，采用了极具前瞻性、先进性的“云+双中台”技术架构，自上而下推动全国向统一建设转变，技术难度高，没有历史经验可借鉴，没有同类案例可参考。再加上机构改革后，由于人员转隶、机构编制等原因，很多医保部门既没有单独的信息化部门，缺乏既熟悉医保业务又懂信息化的复合型人才，面临着极大的建设和运维压力。国家医保局必须依靠高水平的信息化队伍和测试环境来确保建成统一高效、便捷安全的医保信息平台。

重庆市科技创新战略

重庆市委、市政府遵循习总书记的指示，提出三大攻坚、八大行动计划，实施以大数据智能化为引领的创新驱动发展战略行动计划。中共重庆市委第五届十次全委会审议通过了《中共重庆市委关于深入推动科技创新支撑引领高质量发展的决定》，提出推进科技创新支撑引领高质量发展的具体政策措施，聚焦社会民生强化科技添彩，更加注重把民生需求作为科技创新的着力点，更好地用科技力量创造高品质生活。实验室作为全国医保信息化建设的支撑单位，围绕国家战略方向和重庆市战略行动计划，积极探索和建设医疗保障领域的创新应用，通过大数据、人工智能、区块链、5G等技术，为医保宏观决策提供服务，为医保的精细化治理提供支持，同时实现广大参保人服务体验的提升和医疗保障监管水平的提升。

围绕“聚通用”助力智慧医保发展

2020年1月15日，国家医保局与重庆市政府签署合作备忘录，共建国家智慧医保实验室，作为支撑、服务、引领全国医保信息化建设的技术支撑单位。实验室成立后，为解决国家医疗保障信息平台全国上线的系统测试和适配问题，立即启动实验平台的建设工作，建设实验平台测试区和适配区，承担国家信息平台测试开发、技术创新、数据迁移验证、云平台适配等任务。

为进一步强化实验室一域服务全局的责任担当，紧扣实验室功能定位，认真落实全国医保信息化建设“一盘棋”的总体部署和工作安排，切实发挥实验室技术资源和人员队伍的优势，助力各省市全面上线国家医保信息平台。利用实验室开放创新的政策优势，加大智慧医保探索力度，不断总结可借鉴、可复制、可推广的医保治理实践经验，引领医保治理模式更加智能高效。目前实验室正重点围绕“聚通用”开展实验工作。

聚：以标准编码为基础，汇集三医数据

“统一”是全国医保信息化建设的核心灵魂，是各级医保部门推进医保信息化建设的根本遵循。在标准化方面，国家医保局按照“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的原则发布了15项全国统一的医保信息业务编码标准，建立了编码标准数据库和动态维护平台。实行“纵向全贯通、横向全覆盖”，形成自上而下的统一医保标准规范编码体系。实验室依托重庆市政府开展数据汇聚层面的先行先试，利用国家医保信息平台落地重庆的项目建设契机，实现纵向与国家局、区县医保部门、社保所等单位的互联互通，横向依托重庆市数据资源中心与市卫健委、市人社局、市税务局、市民政局等单位的数据共享与交换，并建立与银行、保险、两定机构等外部机构的数据共享交换标准和数据管控办法。联合重庆市大数据局探索研究医疗、医保、医药三医数据之间的数据共享方式，让三医领域真正统一业务语言。

通：以标准规范为前提，打通外部数据

在标准规范方面，国家医疗保障局出台了《医疗保障信息平台建设指南》，对全国医保的信息化建设约束了总体技术架构和总体数据架构，并配套建设《医疗保障信息平台应用系统技术架构规范》《医疗保障信息平台云计算平台规范》《医疗保障信息系统安全开发规范》等33个技术和业务类标准规范。建立覆盖全国的医疗保障专网，从国家局和全国各省市进行连接，各省市纵向通过电子政务外网或专网的形式连接到市区县和街道社保所等医保经办机构。通过专线联通两定机构、银行、保险公司等外部单位。

用：以创新应用为成果，提升数据价值

智慧医保应用是医保数据价值的最终体现，智慧医保应用可以细分为面向决策层的医保决策数字化、面向监管层的医保管理精细化和面向民众的医保服务智慧化三个层面。

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医保决策数字化

医保政策的设计与决策必须聚合全局的统筹管理智慧和细微处的精细考量。数字时代的到来使得政策制定插上了数字化的翅膀。宏观方面，可以运用现代保险精算理念并结合大数据技术，提供专业的大数据精算服务，搭建辅助医保决策的大数据分析体系，帮助医保部门及时识别中长期政策风险，测算政策调控带来的影响，为政策制定提供量化分析支持；微观方面，可以通过数据动态掌握全国医疗保障制度运行情况，帮助医保管理部门在保障目标达成、政策执行、资源配置、基金收支、待遇保障、医药服务管理、医药价格及招标采购、公共服务等方面实现决策数字化。

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医保管理精细化

医保管理精细化既体现在借助新兴技术提升监管效能的监管端，也体现在依托国家医保信息平台实现改造创新的经办端。其中，监管端注重基于新兴数字技术，通过诊前-诊中-诊后的全流程监管，实现基于规则审核和大数据模型双轮驱动的医保反欺诈和智能风控，进一步扩大监控范围，遏制医保基金违规支出，提高监控效率。同时，基于临床知识库、医保知识库、待遇支付规则和自动分析算法引擎，更进一步识别治疗方案的合理性和经济性问题，遏制大处方、大检查等过度医疗行为，并结合数字化的绩效管理和信用评价体系，实现从单纯的行为管制到监控-管理-引导的综合控费方案，从而引导医保基金使用效率上行和促使基金支出增速放缓。

经办端的精细化，一方面体现在对医保结算支付、待遇清单管理、参保关系管理和异地就医审核等传统医保业务的支持和优化；另一方面体现在对DRGs/DIP支付方式、互联网医保结算、处方流转等新兴医保业务的赋能和创新。

新兴医保经办业务更加依赖数据技术和互联技术的支持，无论是DRGs或互联网结算，都是基于精密信息工程的模式创新，将医保制度的改革设计和医保管理的信息化抓手天然地嵌入了编码、分组、审核、结算和监管等各个业务环节，借助技术和体制的融合，推动医保精细化管理的实现。

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医保服务智慧化

面向民众的医保服务智慧化，开展形式多样，涉及医保政策查询、参保业务办理、问诊就医记录查询、诊疗项目支付查询等各个环节，是“三医联动”的重要衔接窗口。其中，医保电子凭证的应用深化和智慧公共服务平台推广成为现阶段推进的重点。医保电子凭证是参保人数字化的身份识别介质，在各项医保业务中既可为居民提供便捷，又可为医保管理层提供监控数据。探索电子凭证在广泛业务场景的深度应用，从基础的身份识别和结算工具、到医保咨询的专属问答、求医问药的隐私授权、医保对重点人群的识别追踪、疾病管理的“千人千面”，在参保人层面智慧医保的重要性展示无疑。

公共智慧服务则结合“互联网+”思路，通过移动端打造医保一体化服务新业态，以医保办理、信息查询、身份认证、医保移动支付、就医购药等功能为切入点，建设医保服务和支付的整合型平台。通过医保电子凭证和智慧公共服务平台与其他“三医”平台的衔接配合，以实现医保、医疗、医药等领域的业务创新，更好地适配民众多样性的服务和保障需求。

实验室发展展望

医疗保障事业作为减轻群众就医负担、增进民生福祉的“压舱石”、“兜底网”和“稳定器”，在过去很好地把握住了信息化和互联网化的机遇，获得高质量快速度的发展，而随着智能化时代的到来，医保更是积极利用大数据、云计算、人工智能和5G等新兴技术发展智慧医保，在国家技术整体提升的背景下，智慧医保事业按下了加速键，实验室也成为了助推器。

加大智慧医保创新应用场景的探索与研究

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数字化决策场景

摒弃“拍脑袋决策”的旧思维，养成“用数据决策”的新理念是深化医保制度改革的重要指导方针。根据参保人员结构、缴费标准、待遇标准、医疗费用支出等实际情况设计多维参数，实时掌握医保各环节运行动态，多地搭建医保宏观决策应用平台，构建“决策规划-政策执行-运营监测-分析反馈”的决策路径，助力政府实现科学合理决策；实验室通过大数据和人工智能技术，辅助医保决策制定和政策验证，发挥支撑、创新、引领“智慧医保”平台作用，持续强化医保数据“聚、通、用”能力。

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智能化监管场景

在监管层面探索研究大数据、AI、物联网、区块链等技术在监管合规性、真实性、反欺诈方面的场景应用。一是利用AI深度学习技术，构建医保知识图谱，可以快速查阅临床路径相关知识和医药知识，并通过历史案例的学习，不断优化监管规则库，提升监管系统的智能化水平。二是利用大数据技术为医保反欺诈提供支持。通过收集不同维度的数据，对数据进行挖掘、建模，分析参保人行为轨迹，以及各行为的关联关系，对比费用数据捕捉监控异常信号，做出评估判断和风险预警。三是充分利用生物特征识别、手环二维码等物联网先进技术，实现实时远程查房、住院监控、病人治疗进程监控等多个场景监控，强化医保监管介入力度，构建起过程可记录，数据可采集，结果可追溯的监控体系。四是利用区块链技术打造通用信息的存证服务、业务凭证（订单、收据、处方、进销存信息等）的数字化特性服务、以及“区块链+药品码”的药品流通管理服务，进一步提升全药品流通领域的监管水平。

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便捷化服务场景

实验室以医保电子凭证为核心，开展智能场景应用的探索。一是完善线上服务渠道，积极探索与各级政府的智慧城市的应用对接方式，明晰“一码通”的整合落地路径。二是拓展线下服务，推动服务下沉实现就近办，解决老百姓“最后一公里”的问题。广泛利用街道、社区、医院、银行柜台等渠道，充分探索应用场景，整合应用，形成多元化的服务平台。三是创新医保线上结算场景，探索启动线上挂号、诊间支付、床旁结算的应用场景。推进慢性病门诊的在线结算，通过“互联网问诊+处方在线流转+医保在线支付+药品配送到家”的服务链条，实现慢病“一次都不跑”。四是探索完善医保电子凭证功能，推动医保电子凭证与医疗机构内部就诊凭证的融合，研究基于医保电子凭证“医保+商保”的一站式结算落地路径和全国各省市的互连互通，切实提升群众对医保电子凭证的满意度。

凝聚医保信息化人才，打造培训和实践基地

打造国家级业务、技术和管理并重的人才培养基地，高效支撑全国医保信息化工作的开展。一是组织从事全国医保信息化建设的干部进行业务类和技术类的培训。二是面向全国医保信息化人才队伍培养建立人才输送的渠道和路径。三是针对现有医保信息化从业的干部做好经验总结和分享。四是组建实验室专业技术团队，为国家医疗保障信息平台做好运维和安全保障等技术支撑工作。五是通过产学研，构建医保生态，牵引全国医保信息化人才和资源在重庆聚集流通，为智慧医保建设发展添砖加瓦。

利用本地产业优势，构建医保产业生态

重庆市委市政府高度重视大数据智能产业发展，构建起“芯屏器核网”全产业链和“云联数算用”要素集群。国家医保局希望能充分发挥重庆市信息化产业优势和成熟省市级统筹经验优势，为全国医保信息化建设和创新应用发展持续输送动力。未来，实验室将紧跟国家医疗保障局步伐，结合重庆市大数据智能化产业优势，落实国家各项改革举措。

大力推进智慧医保创新应用探索，加强与全国各省市医疗保障局合作，推进落地更多的“智慧医保应用试验田”，面对新技术的运用场景，实验室应当勇担展望未来、引领未来并最终实现未来的重任，让创新应用走出实验室，实实在在服务于民。通过创新应用的落地实践，汇聚医保上下游生态产业链，凝聚创新力量、集聚创新优势，为智慧医保长期发展贡献力量。（ZGYB2021-8）

原标题：国家智慧医保实验室 助力医保制度改革实现“智”的飞跃

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